鄭州市第六人民醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部制定的《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知

　　院屬各科室：

　　現(xiàn)將衛(wèi)生部制定的《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請各科室認真組織學習，并遵照執(zhí)行。

　　附件：1.外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）2.導管相關(guān)感染預防與控制技術(shù)指南（試行）

　　3.導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）

　　二〇一一年二月十五日

　　附件1：

　　外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）

　　外科手術(shù)必然會帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當手術(shù)切口的微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，手術(shù)部位感染的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時間、備皮方式及時間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物使用情況等。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當針對危險因素，加強外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作。

　　一、外科手術(shù)切口的分類

　　根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

　?。ㄒ唬┣鍧嵡锌?。手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

　?。ǘ┣鍧?污染切口。手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。

　?。ㄈ┪廴厩锌凇Ｊ中g(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

　　（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

　　二、外科手術(shù)部位感染的定義

　　外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。

　?。ㄒ唬┣锌跍\部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：

　　1. 切口淺部組織有化膿性液體。

　　2. 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。

　　3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。

　　下列情形不屬于切口淺部組織感染：

　　1.針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。

　　2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。

　　3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。

　　（二）切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：

　　1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。

　　2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。

　　3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。

　　同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。

　?。ㄈ┢鞴?腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：

　　1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

　　2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。

　　3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。

　　三、外科手術(shù)部位感染預防要點

　?。ㄒ唬┕芾硪?/p>

　　1.醫(yī)療機構(gòu)應當制定并完善外科手術(shù)部位感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴格落實。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓，掌握外科手術(shù)部位感染預防工作要點。

　　3.醫(yī)療機構(gòu)應當開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。

　　4.嚴格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。

　　5.評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。

　　（二）感染預防要點

　　1.手術(shù)前

　?。?）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

　　（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

　　（3）正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

　?。?）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。

　　（5）如需預防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘-2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

　?。?）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術(shù)。

　?。?）手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。

　?。?）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

　　2、手術(shù)中

　?。?）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。

　　（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。

　?。?）手術(shù)中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

　?。?）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

　?。?）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

　?。?）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

　　（7）沖洗手術(shù)部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

　?。?）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

　　3.手術(shù)后

　?。?）醫(yī)務人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。

　?。?）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

　　（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

　?。?）外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應當進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。

　　附件2：

　　導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）

　　留置血管內(nèi)導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的危險因素主要包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。

　　一、導管相關(guān)血流感染的定義

　　導管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

　　二、導管相關(guān)血流感染預防要點

　　（一）管理要求。

　　1.醫(yī)療機構(gòu)應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責。

　　2.醫(yī)務人員應當接受關(guān)于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關(guān)血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。

　　3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。

　　4.醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關(guān)血流感染的工作措施。

　　5.醫(yī)療機構(gòu)應當逐步開展導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。

　?。ǘ└腥绢A防要點。

　　1.置管時

　?。?）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

　?。?）嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

　?。?）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

　　（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

　?。?）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

　　（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

　　2.置管后

　　（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

　?。?）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

　?。?）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

　?。?）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。

　?。?）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

　?。?）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。

　?。?）嚴格保證輸注液體的無菌。

　　（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

　?。?）懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。

　?。?0）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

　?。?1）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

　　附件3：

　　導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）

　　導尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染中最常見的感染類型。導尿管相關(guān)尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面?；颊叻矫娴奈ｋU因素主要包括：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面的危險因素主要包括：導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當針對危險因素，加強導尿管相關(guān)尿路感染的預防與控制工作。

　　一、導尿管相關(guān)尿路感染的定義

　　導尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

　　臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。

　　病原學診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

　?。ㄒ唬┣鍧嵵卸文蚧蛘邔蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤颍┡囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

　?。ǘu骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

　　（三）新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。

　　（四）經(jīng)手術(shù)、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。

　　患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。

　　二、導尿管相關(guān)尿路感染預防要點

　?。ㄒ唬┕芾硪?/p>

　　1.醫(yī)療機構(gòu)應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責。

　　2.醫(yī)務人員應當接受關(guān)于無菌技術(shù)、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關(guān)尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。

　　3.醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。

　　4.醫(yī)療機構(gòu)應當逐步開展導尿管相關(guān)尿路感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。

　?。ǘ└腥绢A防要點

　　1.置管前

　?。?）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

　　（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

　?。?）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

　　（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

　　（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

　　2.置管時

　?。?）醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術(shù)。

　　（2）嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

　　（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

　?。?）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

　?。?）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。

　?。?）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

　　3.置管后

　?。?）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

　　（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

　　（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

　?。?）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

　　（5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

　　（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

　?。?）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

　　（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

　?。?）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

　?。?0）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

　?。?1）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。

　?。?2）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。